Лечение туберкулеза препараты



Приступая к химиотерапии туберкулёза, доктор должен понимать, какую ответственность он берёт на себя, назначая на долгое время приём препаратов, талантливых нарушать обычную функцию органов и систем, и принять все меры, дабы уменьшить возможность побочных реакций. До начала лечения нужно всецело реализовать диагностические возможности своего лечебного учреждения, чтобы свести к минимуму случаи проведения пробного противотуберкулёзного лечения. Наиболее надёжный критерий — микробиологическое подтверждение диагноза при изучении мокроты, бронхиальных смывов, промывных вод желудка, мочи, биоптата либо операционного материала. В случае если доктор назначит верное лечение туберкулёза, а больной чётко выполнит его советы, выздоровление наступит обязательно. Исключение составляют больные с выраженной устойчивостью микобактерии к назначенным препаратам.

Наиболее значимые условия проведения химиотерапии

• достоверность того факта, что больной вправду принимает лекарства, а не выбрасывает и не реализовывает их;

• уровень качества назначенных препаратов (надёжность компании-производителя).

Компоненты рациональной химиотерапии

Лечение туберкулеза препараты

• Комплексность лечения пребывает в применении не меньше 4-х препаратов в начале лечения всех больных с бацилловыделением в связи с риском формирования устойчивости М. tuberculosis.

• Комбинированность лечения — сочетание этиотропного лечения с патогенетической, симптоматической и иммуномодулирующей терапией, коллапсотерапией, и с назначением средств коррекции осложнений туберкулёза — бронхолитиков, гемостатических средств и т.д. Хирургические способы используют по показаниям. направляться выделить, что комбинированному лечению особенное значение придают в России и других бывших советских республиках, в то время как в государствах Западной Европы и в Соединенных Штатах ограничиваются комплексной химиотерапией.

• Непрерывность. Перерывы в лечении при активном ходе ведут к формированию устойчивости возбудителя. Интермиттирующую методику, внедрённую в 1964-1966 гг. считают непрерывной (через сутки, 2-3 раза в неделю). Особенно нежелательны перерывы в лечении рифампицином.

• Продолжительность. Под кратковременным курсом для больных вторичным туберкулёзом лёгких с 1972 г, подразумевают 6-месячный курс лечения. При необходимости длительность лечения образовывает пара лет. Лечение схемами изониазид/рифампицин/пиразинамид меньше 6 мес. либо изониазид/рифампицин меньше 9 мес. нужно считать неадекватным. Неоднозначно вывод о длительности нетрудоспособности больного. Отечественное законодательство допускает продление больничного страницы снова распознанным больным до 12 мес. При обзоре зарубежных работ возможно сделать вывод, что при своевременном выявлении для бацилловыделителей данный срок образовывает не более 3 мес. а для больных без бацилловыделения и осложнений — до 3 нед.

• Личный подход. Различные препараты более действенны в различные фазы течения болезни; нужен подбор в соответствии с чувствительности возбудителя, переносимости лекарств больным, сопутствующей патологии и возрасту. направляться принимать во внимание с социальными факторами, искать подход к больному, не отказывать ему в лечении, если он категорически против госпитализации (ответственна только изоляция детей, беременных и кормящих дам), нужно развивать работу дневных стационаров, стационаров на дому, амбулаторное лечение. Как мы знаем, что при применении 3-х препаратов и более через 2 нед. контролируемой терапии больной не воображает эпидемиологической опасности и может лечиться в амбулаторных условиях. В соответствии с рекомендациям ВОЗ, больных с отрицательными мазками на туберкулёз возможно не госпитализировать.

• Этапность лечения. В большинстве случаев, последовательность лечения следующая: стационар (либо дневной стационар) - санаторий - амбулаторное лечение - диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами. Это снабжает преемственность во фтизиатрической работе. За границей с 1956 г. значительное место занимает амбулаторное лечение больных. Долгий отрыв от семьи, привычного окружения, соблюдение режима поликлиники отрицательно сказываются на моральном и социальном виде больного, в 21% случаев приводят к распаду семьи. Большая часть сравнительных изучений в РФ, выполненных в 90-е годы XX столетия, говорят о высокой эффективности амбулаторного лечения при меньшей частоте побочного действия препаратов и экономии. В советах III съезда фтизиатров (1997 г.) нахождение в стационаре снова распознанных бацилловыделителей сокращено до 3 мес. бацилловыделителей с рецидивом — до 4 мес. снова распознанных больных без выделения микобактерий — до 2 мес.

• Контролируемость химиотерапии — приём препаратов в присутствии персонала (крайне редко — контроль концентрации препарата в моче либо в основном парентеральное введение). Как мы знаем, что до 50% неудач в лечении связано с недисциплинированностью больных. Одновременно с этим при хорошем сотрудничестве медицинских работников и больного не нужно оскорблять больного недоверием. Американские исследователи кроме этого показывают на необходимость применения этого способа (DOT — directly observed therapy).

• С 1972 г. (до широкого применения рифампицина и этамбутола) противотуберкулёзные препараты делили на два ряда, что и определяло последовательность их применения. В первый раз распознанным больным назначали лишь препараты 1-го ряда (основные): изониазид, стрептомицин и ПАСК. Препараты 2-го ряда именовали резервными и использовали спустя 4-6 мес. химиотерапии препаратами 1-го ряда. Рифампицин и этамбутол именовали новыми препаратами и снова распознанным больным не назначали.

Три состояния микобактерий в организме. При проведении химиотерапии принципиально важно знать, что у больного туберкулёзом микобактерии будут в трёх состояниях — метаболически активные внеклеточно расположенные, относительно неактивные внутриклеточно расположенные и локализованные в казеозных массах. Лишь рифампицин антибактериален во всех трёх состояниях, и схемы с этим препаратом не требуют долгих курсов, в то время как другие препараты, ориентированные на метаболически активных микобактерий, требуют долгого применения с целью достижения стерилизации. Изониазид и стрептомицин антибактериальны в отношении внеклеточных метаболически активных особей. В отношении внутриклеточно локализованных микобактерий изониазид и пиразинамид антибактериальны, в то время как стрептомицин неэффективен. По данным испытаний, пиразинамид наиболее целесообразно назначать в первые 2 мес. химиотерапии. Этамбутол — лишь бактериостатик.



Советы Комиссии Международного альянса борьбы с туберкулёзом и болезнями лёгких разделяют противотуберкулёзные препараты следующим образом:

Лечение туберкулеза препараты

По антибактериальному действию, определяемому как свойство быстро убивать много деятельно метаболизирующих М. tuberculosis. Наиболее деятельный антибактериальный препарат — изониазид, потом следуют рифампицин-стрептомицин-пиразинамид.

По стерилизующему действию, т.е. способности убивать особенные популяции медлительно либо периодически метаболизирующих и полуспящих М. tuberculosis. Таким стерилизующим действием владеют лишь рифампицин и пиразинамид. Они способны убивать М. tuberculosis, пережившие антибактериальное воздействие изониазида.

По способности предотвращать происхождение купленной лекарственной устойчивости путём подавления резистентности мутантов, имеющихся в любой бактериальной популяции. Тут ведущие препараты — изониазид и рифампицин, пара не сильный стрептомицин и этамбутол, существенно не сильный пиразинамид.

По пригодности для применения в интермиттируюших схемах специфической терапии. С целью этого наиболее приемлемы изониазид, рифампицин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол.

На ранних сроках лечения туберкулёза лечение разделяют на два этапа:

Интенсивная насыщенная терапия, направленная на размножающуюся бактериальную популяцию, уменьшение количества бактерий.

Менее интенсивная терапия, направленная на оставшуюся бактериальную популяцию, особенно на внутриклеточные и персистирующие формы.

Советы ВОЗ

ВОЗ в 1993 г. внесла предложение руководящие правила лечения туберкулёза для национальных программ. Данный документ разделяет больных по приоритетности и характеру лечения на 4 категории.

• Категория I. Больные с в первый раз распознанным лёгочным туберкулёзом (новые случаи) с положительными результатами изучения мазков и с серьёзными формами туберкулёза. Лечение выполняют интенсивно: первые 2 мес. — 4 препарата, после этого ещё 4-6 мес. — 2 препарата.

• Категория II. Лица с рецидивом туберкулёза и те, у кого лечение не дало ожидаемого результата (положительный мазок мокроты). 2-3 мес. — 4-5 препаратов, после этого 5 мес. — 3 препарата.

• Категория III. Больные, страдающие лёгочным туберкулёзом с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, и больные с внелёгочным туберкулёзом (не отнесённые к категории I). 2 мес. — 3 препарата, после этого 2-6 мес. — 2 препарата.

• Категория IV. Больные хроническим туберкулёзом лёгких. Советуют назначать изониазид для пожизненного приёма в надежде, что это будет содействовать понижению их контагиозности и сведёт к минимуму риск передачи лекарственно устойчивых штаммов М. tuberculosis.

Принимая со всей серьёзностью советы ВОЗ по первым трём категориям, тяжело дать согласие с категорией IV, в настоящее время требующей огромного внимания к лечению как туберкулёза, так и сопутствующей патологии и осложнений. Советы ВОЗ представляются негуманными по отношению к больному, не смотря на то, что и экономически обоснованными. При отсутствии учреждений типа хосписов (богаделен) больные IV категории часто выясняются по большому счету без денег и без крыши над головой. Исходя из этого стационарное лечение для многих из них остаётся единственным вероятным путём выживания, а для здравоохранения — единственным методом их изоляции от населения, не смотря на то, что с позиций экономики это требует огромных затрат на раздельно взятого больного.

В 1997 г. эта точка зрения была пересмотрена, было принято, что при лечении больных с хроническими формами туберкулёза, и детей и подростков нужен личный подход. Стали шире использовать амбулаторные способы лечения, особенного внимания среди них заслуживает дневной стационар, в то время, когда больной днём лечится в ПТД, а другое время находится дома в привычной для него обстановке.

Советы Центрального университета туберкулёза. Наиболее чётко отражают современное воззрение на химиотерапию туберкулёза схемы, рекомендованные Центральным университетом туберкулёза РАМН в 1997 г, (табл. 10-1). Для сравнения приведены схемы, принятые в Соединенных Штатах и рекомендованные специалистами ВОЗ (табл. 10-2, 10-3).

Табл. 10-1. Схемы химиотерапии больных туберкулёзом, рекомендованные центральным НИИ туберкулёза РАМН в 1997г.

1-й этап лечения

Интенсивная химиотерапия, подавление размножающейся популяции, уменьшение её количества

2-й этап лечения

Лечение туберкулеза препараты

Менее интенсивная химиотерапия, действие на оставшуюся бактериальную популяцию (внутриклеточную либо персистирующую)

Новый случай бациллярной формы туберкулёза Серьёзный случай абациллярной формы туберкулёза Тяжёлый случай внелёгочного туберкулёза

Н — изониазид. R — рифампицин. Т — Тиоацетазон

Обстоятельства повторений. Наиболее возможная обстоятельство рецидива у больного, получавшего лечение ранее, — устойчивость к препаратам, исходя из этого оценку чувствительности микобактерий к химиопрепаратам направляться проводить в обязательном порядке и шепетильно. У трети больных с рецидивами по окончании адекватно проведённой химиотерапии туберкулёз вызван резистентными возбудителями. В случае если же больной принимал препараты нерегулярно либо режим лечения был неадекватным процессу, возможность резистентности образовывает 2:3.

Лечение больных с устойчивой флорой должно включать 4 препарата, причём 2 из них он не должен был получать ранее. направляться использовать как возможно больше новых препаратов. Сразу после получения результатов изучения микобактерий на чувствительность направляться внести коррекцию в назначения. Изониазид в большинстве случаев из схем не исключают, кроме того при наличии устойчивости к нему. В целом всех больных с рецидивами должен вести внимательный доктор, имеющий "стаж работы" с этими больными.

направляться напомнить, что этионамид индуцирует полную перекрёстную резистентность к протионамиду. Одновременно с этим штаммы, устойчивые к стрептомицину, сохраняют чувствительность к канамицину и амикацину. Резистентность к канамицину приводит к полной перекрёстной устойчивости к амикацину. В последнее время всё больше информации о перекрёстной устойчивости микобактерий к фторхинолонам. Ключевые принципы лечения полирезистентных форм туберкулёза:

использование препаратов второго ряда (не нужно сохранять в резерве);

назначение препаратов, не получаемых больным ранее;

коррекция химиотерапии по окончании очередного определения чувствительности микобактерий;

схема лечения на начальной стадии обязана включать 4-5 препаратов;

нужно, дабы в схему лечения входили инъекционный аминогликозид и пиразинамид (антибактериальная активность). Пока нет результатов оценки чувствительности возбудителя, лекарственную терапию назначают, исходя из предшествующего лечения. Среди иммигрантов чаще всего встречают устойчивость к изониазиду. Но в этом случае лечение начинают с изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Один из этих препаратов возможно отменить по окончании определения чувствительности. Четвёртым препаратом возможно фторхинолон. Существует вывод, что пятым препаратом нужно назначать стрептомицин, циклосерин либо этионамид.

Значительной проблемой стала децентрализация закупок бактерицидных препаратов. Как мы знаем, что чем больше закупки, тем ниже цена одной упаковки препарата. По оценкам специалистов Фонда Сороса, цена препаратов с целью проведения курса лечения туберкулёза образовывает $11-50, а в России эта сумма достигает $120.

Хирургическое лечение полирезистентных форм туберкулёза продемонстрировано при сохранении чувствительности лишь к 2-3 не сильный туберкулостатикам. По окончании хирургического вмешательства химиотерапию продолжают не меньше 18 мес.

Завершая эту беседу, ещё раз отметим, что химиотерапия — база лечения и залог успеха и безопасности способов, о которых обращение отправится дальше.

Статьи по теме